Welkom bij Tandartspraktijk Klimmen. Bij onze praktijk staan persoonlijke aandacht, kwaliteit en vertrouwen centraal. In onze kleinschalige praktijk bieden wij professionele tandheelkundige zorg in een rustige en vertrouwde omgeving, waarbij we de tijd nemen om naar uw wensen en verwachtingen te luisteren. Tandarts mevrouw Amini is afgestudeerd aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). Met ruime ervaring binnen de algemene tandheelkunde en een voortdurende focus op bij- en nascholing, biedt zij zorg volgens de nieuwste inzichten en hoge kwaliteitsnormen. Samen met u wordt zorgvuldig gekeken naar de behandeling die het beste aansluit bij uw persoonlijke situatie. Onze zorg is gericht op het behoud, herstel en verbeteren van uw natuurlijke gebit, met aandacht voor zowel functionaliteit als esthetiek. Daarbij streven wij naar duurzame oplossingen en een resultaat waar u zich prettig bij voelt. In onze praktijk hechten wij veel waarde aan een ontspannen en vertrouwde sfeer, zodat iedere patiënt zich welkom en op zijn gemak voelt.

Momenteel nemen wij geen nieuwe patiënten aan. Vanwege grote drukte hebben wij tijdelijk een patiëntenstop. Zodra er weer ruimte beschikbaar is, informeren wij u via deze website.

Anamnese formulier

Vul onderstaand formulier in. De ingevulde gegevens worden vertrouwelijk behandeld en niet aan derden verstrekt.

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 5
Verzekeringsgegevens

Stap 4 van 5
Anamnese
Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?
Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist?
Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis?
Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt?
Bent u ergens allergisch voor?
Heeft u een hartinfarct gehad?
Heeft u last van hartkloppingen?
Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?
Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of emoties?
Heeft u last van gezwollen enkels of voeten?
Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?
Bent u bij inspanning snel kortademig?
Heeft u een hartklepgebrek of een kunstklep?
Heeft u een aangeboren hartafwijking?
Heeft u een pacemaker (of ICD)?
Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?
Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?
Heeft u last van hyperventileren?
Heeft u epilepsie, vallende ziekte?
Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?
Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?
Heeft u suikerziekte?
Heeft u bloedarmoede?
Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na operatie of verwonding?
Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?
Heeft u een nierziekte?
Heeft u chronische maag-darmklachten?
Heeft u een aandoening van de schildklier?
Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?
Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?
Heeft u last van neerslachtigheid, depressiviteit?
Heeft u de afgelopen jaren een psycholoog of psychiater bezocht?
Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en of hals?
Rookt u?
Gebruikt u alcohol?
Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?
Vrouwen: bent u zwanger?
Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd?
Gebruikt u momenteel medicijnen?

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Zorgverzekeraar twee
Polisnummer twee

Anamnese

Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?
Zo ja, wat?
Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist?
Zo ja, waarvoor?
Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis?
Zo ja, waarvoor?
Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt?
Zo ja, welke ziekte?
Bent u ergens allergisch voor?
Zo ja, waarvoor?
Heeft u een hartinfarct gehad?
Zo ja, wanneer?
Heeft u last van hartkloppingen?
Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?
Bovendruk
Onderdruk
Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of emoties?
Heeft u last van gezwollen enkels of voeten?
Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?
Bent u bij inspanning snel kortademig?
Heeft u een hartklepgebrek of een kunstklep?
Heeft u een aangeboren hartafwijking?
Heeft u een pacemaker (of ICD)?
Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?
Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?
Heeft u last van hyperventileren?
Heeft u epilepsie, vallende ziekte?
Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?
Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?
Heeft u suikerziekte?
Heeft u bloedarmoede?
Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na operatie of verwonding?
Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?
Heeft u een nierziekte?
Heeft u chronische maag-darmklachten?
Heeft u een aandoening van de schildklier?
Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?
Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?
Zo ja, welke?
Heeft u last van neerslachtigheid, depressiviteit?
Heeft u de afgelopen jaren een psycholoog of psychiater bezocht?
Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en of hals?
Rookt u?
Zo ja, hoeveel per dag?
Gebruikt u alcohol?
Zo ja, hoeveel glazen per week?
Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?
Zo ja, welke?
Vrouwen: bent u zwanger?
Zo ja, wanneer bent u uitgerekend?
Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd?
Zo ja, welke?
Gebruikt u momenteel medicijnen?
Zo ja, welke?

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Anamnese formulier verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord