Inschrijven

Inschrijven

Inschrijven nieuwe patiënten

Wij nemen nieuwe patiënten aan.

U kunt telefonisch een afspraak maken.
Ook kunt u online het inschrijfformulier invullen, dan bellen wij u zo spoedig mogelijk terug voor uw eerste afspraak.
Wij wijzen u op onze privacy- & algemene voorwaarden welke u dient door te nemen voordat u het inschrijfformulier invult. Deze is te vinden via het hoofdmenu.

Bij het eerste bezoek willen wij u verzoeken
het volgende mee te nemen;

1. Inschrijfformulier. Schrijf u hier in.
2. Gezondheidsvragenlijst met  recente medicijngebruik mee te namen
3. Identiteitsbewijs (rijbewijs, paspoort of identiteitskaart).
4. Gegevens van vorige tandarts. (op te vragen bij de vorige tandarts).
5. Pinpas ( Er dient contant of per pin betaald te worden op het eerste consult).

Het invullen van een gezondheidsvragenlijst en het inzien van een identiteitsbewijs zijn verplicht. Dit is in uw belang opdat wij goed over uw gezondheid kunnen waken. (artikel 452 van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst)

Wij doen onze uiterste best u precies op tijd te behandelen.
Wij hebben voor u tijd gereserveerd. Afspraken die u niet nakomt of niet tijdig afzegt, zijn wij genoodzaakt om in rekening te brengen. Een afspraak dient tenminste 24 uur tevoren te worden geannuleerd. Indien uw emailadres en telefoonnummer bij ons bekend is, dan krijgt u een week voor de afspraak een reminder per email of per sms.

Voor een eerste consult wordt code C001 in rekening gebracht. Er wordt een controle gedaan, een medische anamnese met u doorgenomen en eventueel 6 lichtftoto’s gemaakt.
Indien er rontgenfoto’s nodig zijn dan worden er 2 bitewinges gemaakt.

 

De tariefhoogte van deze codes zijn na te lezen in het hoofdstuk tarieven elders op deze website.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord